생활 속 건강관리2025 본인부담상한제 자주 묻는 질문

Q. 여러 병원에서 치료받아도 본인부담금이 합산되나요?

네, 합산됩니다.

같은 질환이든, 다른 질환이든 상관없이 한 해 동안 여러 병원(급성기병원, 재활병원 등)에서 받은 모든 건강보험 급여 진료비의 본인부담금은 합산됩니다.

즉, 내가 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 연간 상한액(예: 2025년 10분위 기준 826만원)을 넘으면, 초과 금액은 돌려받습니다.

Q. 수술은 종합병원, 재활은 재활병원 등에서 치료를 받은 경우에도 적용된다는 말씀이죠?

맞습니다.

본인부담상한제는 병원 종류(종합병원, 재활병원 등)와 무관하게 내가 부담한 건강보험 진료비를 1년에 한 번 합산하여 상한액 초과분을 돌려줍니다.

단, ‘사전급여’는 같은 병원 내에서만 적용되기 때문에, 병원이 달라지면 ‘사전급여’는 어려우며 ‘사후환급’ 대상이 됩니다.

Q. 그러면 병원에서 바로 감면해주나요? 아니면 나중에 돌려받나요?

본인부담상한제는 두 가지 방식으로 혜택을 받을 수 있습니다.

▶ 사전급여

 → 같은 병원에서 진료비를 계속 내다가 연간 상한액(826만원)을 초과하면, 그 이후 금액은 병원이 공단에 청구하고 환자에게는 받지 않습니다.

▶  사후환급

 → 여러 병원을 다닌 경우처럼 상한액 초과 여부를 병원이 모를 땐, 환자가 먼저 진료비를 다 내고, 이듬해 8월 이후 국민건강보험공단에서 초과분을 환급해 줍니다.

참고: 병원은 환자의 소득 정보를 알 수 없기 때문에, 보통은 가장 높은 10분위 기준(826만원)까지 부담하게 됩니다. 실제 소득 분위가 낮았다면 차액은 공단에서 사후환급해 줍니다.

Q. 본인부담상한제 적용 제외 항목이 있나요?

· 비급여(간병비, 상급병실료, 선택진료비 등), 전액본인부담, 선별급여 등은 상한제 적용 대상이 아닙니다.

· 급여 진료비에 대해서만 상한제가 적용됩니다.

Q. 환급은 어떻게 신청하나요?

· 사전급여 대상: 병원에서 자동 적용, 환자는 상한액까지만 부담.

· 사후환급

  1. 공단에서 지급신청서를 우편으로 보내줍니다.

  2. 환자는 인적사항과 계좌정보를 기재해 신청하면 됩니다.

   * 신청 방법: 온라인, 전화, 공단 방문 모두 가능

Q. 사전급여 VS 사후환급 한눈에 보기